お届け先、お名前、ご住所、お電話番号

配達希望日、もしくは開始日

「昼食のみ」、「夕食のみ」、「昼食と夕食」からお選びください。

お弁当は、
普通食 （おかずのみ、おかず+ごはんセット）
小町 （おかず+ごはんセット）
カロリー調整食 （おかずのみ、おかず+ごはんセット）
たんぱく調整食 （おかずのみ、おかず+ごはんセット、おかず+たんぱく調整米セット）
ムース食 （おかずのみ、おかず+ごはんセット）

おかゆ、アレルギー、きざみ食希望など、特別なご希望がございましたら、お伝えください。

安否確認を希望される場合は、緊急連絡先をお知らせください。
※安否確認サービスは訪問時に直接面談でお客様の安否を確認するものです。
事前のお申し出のある場合、緊急時に緊急連絡先へのご連絡を致します。
（ご不在時には家屋への立ち入りは致しません）

月末まとめてお支払い（現金払、銀行振込払、口座振替）
その都度お支払い（現金払）
上記からお選びください。